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Santé / Assurance Médicale Complémentaire
La Fondation Mohammed VI a instauré en juillet 2004 une Assurance Médicale Complémentaire CNIA ES SAADA GRATUITE en faveur de ses adhérents, leurs conjoints et leurs enfants.
- En quoi consiste cette assurance?
- Quel est le Plafond de remboursement de cette assurance ?
- Quel est le taux de remboursement ?
- Qui bénéficie de cette assurance?
- Quels sont les cas couverts ?
- Comment en bénéficier ?
- Quel est le délai de dépôt du dossier?
1. En quoi consiste cette assurance?
En tant qu’adhérent à la Fondation, vous, vos conjoints et vos enfants bénéficiez gratuitement d’une Assurance Médicale Complémentaire qui vous permet d’obtenir des remboursements et / ou des prises en charge qui viennent compléter ceux octroyés par votre régime de base, à savoir, l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ou la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), ou autres.
2. Quel est le Plafond de remboursement général de cette assurance ?
Le plafond de remboursement s’élève à 1 million de dirhams par an, par personne, et par maladie.
3. Quel est le taux de remboursement ?
Le taux de remboursement est de 90% jusqu'à 250.000 dirhams et 100% au-delà jusqu’à 1.000.000 de dirhams après déduction de la franchise, c’est-à-dire le montant remboursé ou pris en charge par le régime de base.
4. Qui bénéficie de cette assurance?
- L’adhérent.
- Le (les) conjoint (s) de l'adhérent
- Les enfants à charge de l'adhérent (e) âgés de moins de 21 ans ou de 26 ans s'ils poursuivent leurs études
- Les enfants handicapés de l’adhérent sans limite d'âge
5. Quels sont les cas couverts ?
L'Assurance Médicale Complementaire couvre les cas graves et quelques cas particuliers
1- Les cas graves :
Ce sont les accidents graves, les Affections de Longues Durées et les Affections Lourdes et Coûteuses (ALC). Ces cas nécessitent une hospitalisation chirurgicale ou médicale ou des soins ou traitements de longue durée, d’un coût élevé, et pouvant mettre en jeu, à court terme, le pronostic vital du malade :
| Accident vasculaire cérébral ou médullaire ischémique ou hémorragique | Insuffisance rénale aiguë | Sclérose en plaques |
| Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique | Insuffisance rénale chronique terminale | Spondylarthrite ankylosante grave |
| Anémies hémolytiques chroniques sévères | Insuffisance respiratoire chronique grave | Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) |
| Aplasies médullaires sévères | Lupus érythémateux aigu disséminé | Syndrome néphrotique |
| Artériopathies chroniques | Maladie coronaire | Troubles graves de la personnalité |
| Asthme sévère | Maladie de Crohn évolutive | Troubles héréditaires de l’hémostase |
| Cardiopathies congénitales | Maladie de Parkinson | Tumeurs malignes |
| Cirrhoses du foie | Maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C) | Troubles mentaux et ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique |
| Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant | Myélodysplasies sévères | Troubles permanents du rythme et de la conductivité |
| Epilepsie grave | Néphropathies sévères | Vascularites |
| Etat de déficit mental | Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave | Valvulopapthie rhumatismales |
| Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires | Psychoses | Glaucome chronique |
| Glaucome chronique | Rectocolite hémorragique évolutive | Hypertension artérielle sévère |
| Rétinopathie diabétique | Insuffisance cardiaque | Sclérodermie généralisée évolutive |
2- Les cas particuliers :
|
Cas |
Remboursements |
|---|---|
| Maternité |
1000 dhs accouchement normal, 1500 pour accouchement gémellaire 2000 dhs pour accouchement par césarienne |
| Optique | 90% de la part restante due à l’adhèrent avec un plafond de 400,00 dhs par période de 24 mois. |
| Orthodontie | 90% de la part restante due à l’adhèrent avec un plafond de 1200,00 dhs par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants agés de moins de 16 ans |
| Prothèse auditive | 90% de la part restante due à l’adhèrent avec un plafond de 3000,00 dhs par unité |
| Rééducation | 90% de la part restante due à l’adhèrent avec un plafond de 2000,00 dhs par sinistre, par an et par personne |
| Scanner et IRM | 90% de la part restant due à l’adhèrent avec un plafond de 500,00 pour scanner et 2000,00 dhs pour IRM |
Les cas non couverts
- Le régime ne couvre pas les maladies courantes ou soins ambulatoires.
- Le régime ne couvre pas les maladies non prises en charge par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS).
6. Comment en bénéficier ?
Le tableau suivant précise les pièces à fournir à l'agent général de la compagnie d’Assurance CNIA ES-SAADA. Ce dernier vous remettra en échange un volet détachable valant récépissé du dépôt de dossier
| Demande de prise en charge | Demande de remboursement | |
|---|---|---|
| Adhérents et bénéficiaires mutualistes | - Une copie du dossier médical. - Le devis global de l’établissement hospitalier. - Une copie de la prise en charge délivrée par la CNOPS. |
- Une copie de la feuille individuelle de soins validée par votre régime mutualiste de base accompagnée des pièces justificatifs. |
| Bénéficiaires disposant d’une assurance maladie privée | - La copie du dossier médical. - Le devis global de l’établissement hospitalier. - La copie de la prise en charge délivrée par votre assurance privée. |
- Une copie de la déclaration maladie de votre régime d’assurance privée accompagnée des pièces constitutives du dossier et de l'original du décompte de remboursement. |
| Bénéficiaires non mutualistes | - Le dossier médical. - Le devis de l’établissement hospitalier. |
- Déclaration de maladie Es Saada accompagnée des pièces constitutives. - Pièces constitutives (Prospectus, P.P.M, vignettes, factures…etc) |
7. Quel est le délai de dépôt du dossier?
Le délai de dépôt du dossier est de 90 jours à compter de la date de validation de ce dernier par le régime mutualiste de base.
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