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Santé / Assurance Médicale Complémentaire

Depuis juillet 2004, la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de l’Education Formation met à la disposition de ses adhérents et leurs familles une assurance médicale complémentaire (AMC). A travers cette prestation, la Fondation renforce la couverture médicale de base, qu’il s’agisse de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ou des régimes mutualistes.

En juillet 2016, l’AMC évolue en AMC+ pour accorder à la famille de l’enseignement la possibilité de bénéficier des soins dans les meilleures conditions et aux moindres frais.

Il est à noter que, pour les adhérents de la Fondation, le changement de l’AMC vers l’AMC+ ne demande aucune formalité administrative ou demande spécifique.

  1. En quoi consiste l’AMC+?
  2. Qui bénéficie de cette assurance?
  3. Quels sont les cas couverts ?
  4. Quels sont les cas non couverts ?
  5. Quel est le Plafond de remboursement ?
  6. Quel est le taux de remboursement ?
  7. Quelle est la base de remboursement ?
  8. Comment en bénéficier ?
  9. Quel est le délai de dépôt du dossier?
  10. Quel est le délai de remboursement?
  11. Quel est le délai pour la prise en charge?
  12. Quelle est la procédure de réclamation ?

1. En quoi consiste l'AMC+?

En tant qu’adhérent à la Fondation, vous bénéficiez ainsi que votre famille d’une couverture médicale complémentaire qui vous permet d’obtenir le remboursement et / ou la prise en charge, en complément de ceux octroyés par votre régime de base : l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et/ou votre mutuelle santé.

2. Qui bénéficie de cette assurance?

  1. L’adhérent(e) de la Fondation (actif ou retraité) sans limite d’âge.
  2. Le (s) conjoint(s) sans limite d’âge.
  3. Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 21 ans ou 26 ans s’ils poursuivent leurs études.
  4. Les enfants handicapés sans limite d’âge.
  5. Les ayants-droits d’un adhérent décédé, ayant reconduit l’adhésion à la Fondation (veuve ou veuf, enfants…) ;

3. Quels sont les cas couverts ?

L’AMC+ couvre les soins liés à des maladies graves (et /ou) chroniques, les hospitalisations médicales ou chirurgicales et les cas particuliers, dont le détail ci-après.

1- Les cas graves et/ou chroniques :

Sont couverts les frais de santé engagés, suite à une affection de longue durée (ALD) ou une affection lourde et couteuse (ALC), telles que définies par l’Arrêté du Ministère de la Santé. Celles-ci doivent être couvertes par l’AMO-CNOPS.

Les remboursements concernent les consultations de médecins, les actes médicaux, les médicaments prescrits, les analyses biologiques et examens radiologiques, les hospitalisations chirurgicales ou médicales, la rééducation, l’appareillage, les dispositifs d’aide à la vie, les implants, les prothèses, les affections mettant en jeu le pronostic auditif ou visuel du malade, les traitements de brûlures

2- Les hospitalisations médicales et chirurgicales*

Sont couverts les frais engagés suite à des hospitalisations médicales et/ou chirurgicales quelle que soit la nature de la maladie ou de l’accident, dans le secteur public ou privé. L’AMC+ couvre:

  • Les frais de séjour en hôpital et établissement publics ou en clinique privée ou toute structure médicalisée (chambre normale, soins intensifs, réanimation) ;
  • Les honoraires du chirurgien et/ou des médecins traitants ;
  • Les frais de la salle d’opération, d’anesthésie, des matériels et fournitures correspondants ;
  • Les frais de soins post-opératoires y compris la rééducation fonctionnelle ;
  • Le coût des soins d’auxiliaires médicaux ;
  • Le coût des produits pharmaceutiques même s’ils ne sont pas pris en charge par le régime de base;
  • Les frais d’examens biologiques, radiologiques en vue de l’opération et postopératoires ;
  • Et généralement tout acte ou médicament ou instrument nécessaire.

*Les hospitalisations pour accouchement par voie basse ou par césarienne sont couvertes en tant que cas particuliers, dont la liste ci-dessous.

Les cas particuliers :

 

Maternité

(Forfait)

- 1000 dhs pour accouchement normal,

- 1500 pour accouchement gémellaire

- 2000 dhs pour accouchement par césarienne

Optique

100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 400,00 dhs par période de 24 mois

Orthodontie

100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 1200,00 dhs par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants âgés de moins de 16 ans

Prothèse auditive

100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 3000,00 dhs par unité par période de 24 mois

Rééducation

100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 2000,00 dhs par sinistre, par an et par personne

Scanner et IRM

100% de la part restant due à l’adhérent avec un plafond de 1000,00 pour scanner et 2000,00 dhs pour IRM

 

4. Quels sont les cas non couverts ?

L’AMC+ ne couvre pas les maladies courantes ou soins ambulatoires. Elle ne couvre pas non plus les maladies non prises en charge par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS).

5. Quel est le Plafond de remboursement ?

Le plafond de remboursement s’élève à un (1) million de dirhams par personne et par an.

6. Quel est le taux de remboursement ?

Le taux de remboursement est de 100% après déduction de la franchise ; c’est-à-dire le montant remboursé (et/ou) pris en charge par le régime de base ( AMO - CNOPS).

7. Quelle est la base de remboursement ?

Pour les cas graves et/ou chroniques et les hospitalisations chirurgicales (et/ou) médicales, la base de remboursement est égale à la différence entre les frais réellement engagés ou à engager par l’adhérent, sans dépasser 150% du Tarif National de Reference (TNR)[1] et la part qui sera remboursée (et/ou) prise en charge par l’AMO-CNOPS.

Pour les cas particuliers autres que maternité, la base de remboursement correspond à la différence entre les frais engagés ou à engager par l’adhérent et la part qui sera remboursée ou prise en charge par l’AMO-CNOPS, et ce, dans limite des plafonds fixés pour chaque cas.



[1] Le TNR est fixé dans le cadre de la convention nationale qui lie la profession de santé concernée aux organismes gestionnaires de l’Assurance Maladie et ce, en application de l’article 12 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base. 
Ce tarif est opposable car le professionnel de santé conventionné ne peut percevoir plus de ce qui prévu dans le cadre cette convention.

8. Comment en bénéficier ?

La procédure de constitution et de dépôt des dossiers de maladie n’a pas subi de changement. Pour se faire rembourser ou bénéficier d’une prise en charge, l’adhérent dépose le dossier complet, dont détail ci-dessous, auprès de l'agent général de la compagnie d’Assurance Saham. Ce dernier vous remettra en échange un volet détachable valant récépissé du dépôt de dossier.

 

Demande de prise en charge

Demande de remboursement

Adhérents et bénéficiaires mutualistes

- Copie du dossier médical. 
- Devis global de l’établissement hospitalier. 
- Copie de la prise en charge délivrée par la CNOPS.

- Copie de la feuille individuelle de soins validée par votre régime mutualiste de base accompagnée des pièces justificatives.

Bénéficiaires disposant d’une assurance maladie privée

- Copie du dossier médical. 
- Devis global de l’établissement hospitalier. 
- Copie de la prise en charge délivrée par votre assurance privée.

- Copie de la déclaration maladie de votre régime d’assurance privée, accompagnée des pièces constitutives du dossier et de l'original du décompte de remboursement.

Bénéficiaires non mutualistes

- Dossier médical. 
- Devis de l’établissement hospitalier.

- Déclaration de maladie Es Saada accompagnée des pièces constitutives. 
- Pièces constitutives (Prospectus, P.P.M, vignettes, factures…etc)

9. Quel est le délai de dépôt du dossier?

La demande de remboursement doit être déposée dans un délai de 90 jours à partir de :

  • la date de validation du dossier maladie par la mutuelle ;
  • ou la date de consultation médicale lorsque la validation du dossier maladie est effectuée par l’agent gestionnaire ;
  • ou de la date de l’accord définitif de prise en charge délivré par l’AMO-CNOPS.

10. Quel est le délai de remboursement?

Le remboursement est effectué par l’assureur, par virement bancaire ou par mandat, dans un délai de 15 jours, qui commence à courir à partir de la date de réception du dossier complet admis au remboursement.

11. Quel est le délai pour la prise en charge?

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les prises en charge sont délivrées dans les 24 heures, suivant le moment de la réception de la demande, accompagnée des pièces constitutives du dossier telles que précisées précédemment.

12. Quelle est la procédure de réclamation ?

Pour toute réclamation, l’adhérent peut adresser un courrier à l’agent d’assurance de la région et transmettre une copie à la Fondation ou contacter la Fondation au 080 200 80 90.

Espace Adhérent

Cet espace vous permet de suivre vos dossiers, vos demandes et vos réclamations:

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