أنتم هنا : الإستقبال > خدمات اجتماعية

محتوى المساعدة المتاحة غير موجود في هذه الفئة

التغطية الصحية التكميلية

توفر مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين لمنخرطيها، منذ يوليوز 2004، تأمينا صحيا تكميليا (AMC)تعزز به النظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية.
طورت المؤسسة نظام AMC ليصبح AMC + ،ابتداء من يوليوز 2016، و ذلك بهدف توفير العلاج لأسرة التعليم في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.

تجدر الإشارة إلى أن هذا التغيير من التغطية الصحية التكميلية AMC إلى AMC+ لا يوجب على منخرطي المؤسسة القيام بأي إجراء إداري أو تقديم طلب معين.

  1. ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+؟
  2. من يستفيد من هذا التأمين؟
  3. ما هي الحالات التي يغطيها هذا التأمين؟
  4. ما هي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟
  5. كم يبلغ السقف العام للتعويض؟
  6. ما هي نسبة التعويض؟
  7. كيف يتم احتساب التعويض؟
  8. ماهي آلية الاستفادة؟
  9. ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟
  10. ما هو أجل التعويض؟
  11. ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟
  12. ما هي إجراءات تقديم شكوى؟

ما هو التأمين الصحي التكميلي  AMC+؟

باعتباركم منخرط بالمؤسسة، تستفيدون و أسرتكم من تغطية صحية تكميلية تمكنكم من الحصول على التعويض و /أو تحمل للتكاليف الصحية و ذلك بالإضافة لما يوفره لكم النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض و تعاضديتكم.

من يستفيد من هذا التأمين؟

منخرط المؤسسة )مزاول للعمل أو متقاعد( دون حد للسن.
الأزواج دون حد للسن.
الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة
الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن.
ذوو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة )أرملة أو أرمل، الأبناء....(

ما هي الحالات التي يغطيها هذا التأمين؟

يغطي هذا التأمين العلاجات المرتبطة بالأمراض الخطيرة و/أو المزمنة، و حالات الاستشفاء الطبي أو الجراحي، و الحالات الخاصة:

  • الحالات الخطيرة و/أو المزمنة

يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن الأمراض طويلة الأمد(ALD) أو المزمنة و المكلفة (ALC)، المحددة في قرار وزارة الصحة و المؤمن عليها من طرف التغطية الصحية الإجبارية.
تشمل التعويضات الاستشارات و العمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية و الفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي، الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة.  

  • حالات الاستشفاء الطبي و الجراحي*

يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن الاستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث و سواء تم بم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة، و هو يشمل:

  • تكاليف الإقامة بمستشفى عمومي أو مصحة خاصة أو بأي مؤسسة طبية )في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش(؛
  • أتعاب الجراح و/أو الطبيب المعالج؛
  • تكاليف غرفة العمليات و التخدير و الأجهزة و الأدوات المرتبطة؛
  • تكاليف علاجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛
  • تكلفة العلاجات التي يقدمها المساعدون الطبيون؛
  • تكلفة المنتجات الصيدلية ؛
  • تكاليف الفحوصات البيولوجية، الإشعاعية ما قبل أو ما بعد العملية الجراحية؛
  • و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.

* في حالة ولادة طبيعية أو قيصرية، يتم الاستفادة من التأمين في إطار الحالات الخاصة و المفصلة أسفله.

  • الحالات الخاصة:

الولادة
)تعويض جزافي(

1000 درهم في حالة الولادة الطبيعية
1500 درهم في حالة ولادة توأم
2000  درهم في حالة الولادة القيصرية

البصريات

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل24 شهرا

تقويم الأسنان

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل ست أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة

الرمامة السمعية

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة  لكل 24 شهرا

الترويض الطبي

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث و عن كل مستفيد

السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي  IRM

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و 2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي IRM

ما هي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟

لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية) زكام، جروح بسيطة...( كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS

كم يبلغ السقف العام للتعويض؟

قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.

ما هي نسبة التعويض؟

نسبة التعويض هي %100بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS)

كيف يتم احتساب التعويض؟

بالنسبة للحالات الخطيرة و/أو المزمنة و الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، و الحصة التي سيتحملها و/أو يعوض عنها النظام الأساسي.

يجب أن لا تتعدى المصاريف 150% من التعريفة الوطنية المرجعية[1]،

بالنسبة للحالات الخاصة )مع استثناء حالات الولادة(، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط و الحصة التي سيتحملها أو يعوض عنها النظام الأساسي و ذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.

.

ماهي آلية الاستفادة؟

لم يطرأ أي تغيير على آلية تكوين ووضع الملفات للإستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية, للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، و الذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله، للوكيل العام لشركة سهام للتأمين و تسلم وصل إيداع ملفكم.  

 

طلب تحمل تكاليف صحية

طلب تعويض

المنخرطون والمستفيدون من نظام تعاضدي أساسي

نسخة من الملف الصحي
مقايسة(devis)المؤسسة الاستشفائية
نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي

نسخة من ورقة التعويضات مصادق عليه من طرف النظام التعاضدي الأساسي مرفقة بجميع الوثائق التبريرية

المستفيدون الذين يتوفرون على تأمين صحي خاص

نسخة من الملف الصحي المتعلق بتأمينكم الخاص.
مقايسة (devis) المؤسسة الاستشفائية
نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها تأمينكم الخاص

نسخة من التصريح بالمرض الممنوحة من طرف تأمينكم الصحي الخاص مرفقة بوثائق الملف الصحي و بالنسخة الأصلية لفاتورة التعويض

المستفيدون الذين لا يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي

الملف الطبي
مقايسة (devis) المؤسسة الاستشفائية

وثيقة التصريح بالمرض الخاصة بشركة سهام للتأمين مرفقة بالوثائق التبريرية  )نشرات الأدوية، الثمن العمومي بالمغرب‘’ PPM’’ ، ملصقات الأدوية ‘’ vignettes’’، الفاتورات...(

ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟

يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:

  • تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية.
  • أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين.
  • أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.

ما هو أجل التعويض؟

يتم تعويضكم من طرف شركة التأمين، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما. يبدأ هذا الأجل من تاريخ استلام ملفكم.   
 

ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟

في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تُصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.

ما هي إجراءات تقديم شكوى؟

يمكنكم مراسلة وكيل شركة التأمين بالجهة في حالة شكوى و إرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 080 200 80 90



[1] تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض؛ و ذلك تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.

فضاء المنخرط


لا تمتلك بريدا مع مؤسسة محمد السادس؟
سجل نفسك

مواقع مفيدة
المكتبة الوسائطيةمركز الإستقبال و الندواتموقع خاص بالسكن
موقع خاص بالصحةالمجلس الأعلى التعليمالصندوق المغربي للتقاعد
المؤسسة المغربية لنهوض بالتعليم الأوليوزارة التربیة الوطنیة والتعلیم العالي وتكوین الأطر والبحث العلمي

جميع المواقع المفيدة

مركز الاتصال